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当店のご利用※ 

• 初めて
• 会員

愛嬌がある接客でしたか？※ 

• 大変良い
• 良い
• 普通
• 微妙
• 不満

接客態度、気遣い等はいかがでしたか？※ 

• 大変良い
• 良い
• 普通
• 微妙
• 不満

マッサージ技術はいかがでしたか？※ 

• 大変良い
• 良い
• 普通
• 微妙
• 不満

鼠蹊部の施術はいかがでしたか？※ 

• 大変良い
• 良い
• 普通
• 微妙
• 不満

また次回も指名したいと思いましたか？※ 

• はい！
• いいえ！
• どちらでもない！

「どちらでもない！」「いいえ！」とお答えしたお客様、その理由をお教えください。

本日担当のセラピストの感想※ 

お客様のお名前（偽名可）※ 

お電話番号※